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胡希恕講麻黃湯類方

2017-03-16  弘瑞圖書



導讀

本篇內容是胡希恕論述《傷寒雜病論》麻黃湯的類方第一輯,特點在于《傷寒》、《金匱》交相輝映,并舉論理。對于每一個方證,均從《傷寒論》、《金匱要略》中找到相應條文條分縷析。很多地方很有見地,給人啟發。諸如對“喘”的辨析,腹滿而喘和胸滿而喘的本質區別決定了選方的不同;對于麻黃加術湯和麻杏苡甘湯的辨析,指出它們的區別所在;以及對于麻杏石甘湯證和桂枝湯證的區別辨別,二者均有發熱、均有汗出,區別究竟在哪里,胡老都有獨特的看法。






一、麻黃湯

【方劑組成】麻黃(去節)9克桂枝6克炙甘草3克杏仁(去皮尖)9

【用法】水煎,先煮麻黃一二沸,去上沫,再內余藥煎取一杯,溫服。服藥后蓋棉被取微似汗。

【方解】麻黃為一有力的發汗藥,佐以桂枝再宜致汗。杏仁定喘,甘草緩急,故治太陽病表實無汗、身疼痛而喘者。

《傷寒論》第35條:太陽病,頭痛、發熱、身疼、腰痛。骨節疼痛、惡風、無汗而喘者,麻黃湯主之。

注解:太陽病,以頭痛、發熱、惡寒為常,若更見有身疼、腰痛、骨節疼痛、無汗而喘者,此為表實證,則宜麻黃湯主之。

按:桂枝湯證,由于自汗出,郁集于體表的體液和廢物得到部分的排出,雖亦身疼痛,但不劇烈,并亦不至迫及于肺;而麻黃湯證,由于無汗;體液和廢物充盈于體表,壓迫肌肉和關節,因使身、腰、骨節無處不痛,并逆迫于肺而發喘。只以自汗出和無汗的關系,遂有虛實在表的不同反映,亦即或宜桂枝或宜麻黃的用藥關鍵。

《傷寒論》第36條:太陽與陽明合病,喘而胸滿者,不可下,宜麻黃湯。

注解:太陽與陽明合病,當指既有發熱惡寒的表證,同時又有大便難的里證言。喘為承氣湯和麻黃湯的共有證,不過承氣湯證為腹滿而喘;而麻黃湯證為喘而胸滿,故謂不可下,宜麻黃湯以發汗。

按:腹滿而喘者,則腹滿為主而喘為客,即先由于實滿上迫胸膈,阻礙呼吸因而發喘,下之滿自去,而喘亦自已;喘而胸滿者,則喘為主而胸滿為客,即先由于呼吸困難,胸腔內壓增高因而胸滿,發汗以平喘,則滿自消。證有主從,治分表里,對于辨證甚關重要。

《傷寒論》第37條:太陽病,十日已去,脈浮細而嗜臥者,外已解也。設胸滿脅痛者,與小柴胡湯;脈但浮者,與麻黃湯。

注解:太陽病已十余日,脈雖浮但細,并其人多倦嗜臥,病已有內傳少陽之象,故謂外已解也。設更胸滿脅痛者,則柴胡證具,故可與小柴胡湯;若脈但浮而不細,并亦無嗜臥及胸脅滿痛者,則病仍在表,雖十日已去,也可與麻黃湯。

按:脈細主血少,而見之于浮,乃體表津血不足的為候,即小柴胡湯條所謂血弱氣盡腠理開的情況。嗜臥與嘿嘿都是倦怠形狀,詳見小柴胡湯條,可互參。

《傷寒論》第46條:太陽病,脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗。服藥已微除,其人發煩目瞑,劇者必衄,衄乃解,所以然者,陽氣重故也。麻黃湯主之。

注解:太陽病脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛為麻黃湯方證,病雖八九日不解,但上述的表證仍在,此亦當與麻黃湯發其汗。服藥已微除,謂服麻黃湯后,上述為證即略減退。發煩目瞑為病欲解而發作的瞑眩狀態。劇者必衄,謂此瞑眩發作的劇者又必鼻衄,但病亦必隨衄而解。陽氣指津液而言,其所以致衄者,即因為日久不得汗出,則郁集于體表的津液過多過重的緣故。

按:古人常稱津液為陽氣,或簡稱為陽。桂枝湯證自汗出則陽氣虛于表;麻黃湯證無汗則陽氣實于表。若久不得汗則陽氣愈實,因謂為重。瞑眩為服藥有驗的一種反應,看似驚人,少時即已,而且所病亦必隨之而愈,故古人有若藥不瞑眩、厥疾不療的說法。病家醫家均應識此,免得臨時慌張亂投藥物,反而誤事。

《傷寒論》第51條:脈浮者,病在表,可發汗,宜麻黃湯。

注解:脈浮,為病在表的脈應,若無汗則宜麻黃湯發其汗。

《傷寒論》第52條:脈浮而數者,可發汗,宜麻黃湯。

注解:脈浮數,為表有熱的脈應,宜麻黃湯發汗解之。

按:以上二條均屬簡文,證已詳于前,故只舉可發汗的脈應論之。

《傷寒論》第55條:傷寒脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。

注解:太陽傷寒脈緊,本宜麻黃湯發其汗,若拖延日久不發汗,體表郁閉,致陽氣重于表,邪無從出,體液上沖因致衄。有因衄而解者,如46條。也有雖衄而不解者,即本條。

按:表實宜發汗,若遷延不發汗者,往往因陽氣重于表而致衄。亦有因衄而表解病愈者,本條所論為雖衄而表不解者,故以麻黃湯發汗以解表,表解則衄亦必已。又必與衄家不可發汗之戒相鑒。所謂衄家是指長時鼻衄的病,由于久失血,即遭受外感亦不可發汗。因汗奪津液,必益虛其血液也。而本條所述是宜汗不汗,體液上沖而致衄,發汗表解而衄亦自止。

《傷寒論》第235條:陽明病,脈浮、無汗而喘者,發汗則愈,宜麻黃湯。

注解:脈浮無汗而喘,此喘發自于表實甚明,故發汗則愈,雖有陽明證,亦宜麻黃湯先發汗。

【辨證要點】基于以上所論,則麻黃湯的應用,以表實無汗為主,至于其具體證治,可歸納為以下幾點:

太陽病,頭痛,發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者。

太陽陽明合病,喘而胸滿者。

太陽病,脈浮緊、無汗、發熱、身疼痛者。

太陽傷寒脈浮緊、不發汗因致衄者。

陽明病,脈浮、無汗而喘者。

【驗案】陳某,男性,24歲,病歷號97771,1965109日初診。昨天打籃球后用涼水洗澡,今早感惡寒感身熱(T386C)、無汗、頭痛、身酸痛、口不渴、苔薄白,脈浮緊。此屬太陽表實證,治以發汗解表,與麻黃湯:

麻黃10克桂枝6克炙甘草6克杏仁10

結果:上藥急煎即服,蓋棉被得微汗出,熱漸退,未再服藥,調養二天自愈。









二、麻黃加術湯

【方劑組成】麻黃9克桂枝6克炙甘草3克杏仁9克白術12

【用法】水煎溫服,服藥后蓋以棉被取微似汗。

【方解】此于麻黃湯加逐濕痹的白術,故治麻黃湯證而有濕痹痛者。

《金匱要略·痙濕喝病》第20條:濕家,身煩疼,可與麻黃加術湯,發其汗為宜,慎不可以火攻之。

注解:濕家,指病風濕的患者,濕家身煩疼,宜以麻黃加術湯發汗治之,使病從表解,慎不可以火攻之。

按:風濕關節痛的初期,雖有用本方的機會,但驗之實際,則反以葛根湯加術或再加苡仁的機會較多,宜注意。

【辨證要點】麻黃湯證而見濕痹煩痛者。









三、麻杏苡甘湯

【方劑組成】麻黃9克薏苡仁18克杏仁6克炙甘草6

【用法】同麻黃湯。

【方解】薏苡仁味甘微寒?!渡褶r本草經》謂:主筋急拘攣,久風濕痹。此與上方雖均治風濕,但前者偏于治寒,故用性溫的白術;而本方偏于治熱,故用性寒的薏苡,且去桂枝。

《金匱要略·痙濕喝病》第21條:病者一身盡疼,發熱,日哺所劇者,名風濕。此病傷于汗出當風,或久傷取冷所致也??膳c麻黃杏仁薏苡甘草湯。

注解:一身盡痛,謂一身關節無處不疼。病在表故發熱。日晡所劇者,謂此身疼和發熱于日晡所時尤劇烈。以上為證名之日風濕。此病大都由于汗出當風或久傷取冷所致,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯治之。

按:汗出當風,則欲出之汗被風寒所卻,瘀滯體表,久而成濕,流注關節因致炎證之變。久傷取冷,指天熱汗出乘蔭取涼的意思,其致病的道理與汗出當風同。本條所述,頗似今之急性風濕性關節炎的證治。

【辨證要點】周身關節痛、發熱身重或腫者。

【驗案】黃某,女性,37歲,某廠門診病歷號1971,196641日初診。關節疼痛已五年,經多處檢查診斷為慢性關節炎、腰骶關節韌帶勞損。近癥:四肢關節痛,不能屈伸,屈則酸痛,腰以下發脹,且自帶多,下肢微腫,苔自膩,脈沉弦滑。此風寒濕痹而濕重者,治以溫化寒濕,與麻杏苡甘湯加味:

麻黃10克杏仁10克生苡仁30克炙甘草6克茯苓12克蒼術12克制附片10

結果:上藥服四劑,關節痛減,白帶也減。因天氣變化癥狀有反復,但繼續以本方加減治療,56日復診,關節痛已。服丸藥以鞏固。









四、麻杏石甘湯

【方劑組成】麻黃18克杏仁9克炙甘草9克石膏45100

【用法】煎服法同上方。

【方解】麻黃伍桂枝攻表邪而發汗,伍石膏清里熱,故反治汗出。今于麻黃湯去桂枝,倍用麻黃,增量甘草而加石膏,故治汗出有熱喘而急迫者。

《傷寒論》第63條:發汗后,不可更行桂枝湯。汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯。

注解:無大熱,謂不似陽明病熱實于里的身大熱,但并非無熱之意。大意是說:發汗后表不解,依法宜桂枝湯汗以解之。但汗出而喘,身無大熱者,雖亦外邪未罷,而不可更行桂枝湯,則可與麻杏甘石湯。

按:此汗出純由于里熱的熏蒸所致,汗出稠粘量多而臭味重,與桂枝湯證的自汗淡薄量少而臭味輕者有異。不過熱實于里身當大熱,今無大熱則未至陽明內結的熱實程度甚明。故知此喘無關于里實滿的承氣證,而半由于麻黃證,亦半由于熱壅于里,故以兩解表里的本方治之。

《傷寒論》第162條:下后,不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。

注解:太陽誤下后,熱陷于里而致表里并病,亦每見本方證,當然不可與桂枝湯而宜與本方。

按:喘而汗出,身無大熱,為本方應用的主證。氣管炎、肺炎等常見本方證。但并非這兩病的特效藥,若適是病,即用是藥反而多誤。中醫治病在辨證,用非其證,不但無益,而且有害。學者常須識此,慎勿等閑視之。

【辨證要點】汗出而喘,口干煩滿而不惡風者。

【驗案】陳某,男性,24歲,病歷號97771,1965325日初診。自昨日惡寒身疼,咳喘咽干,自服APc兩片后,汗出不惡寒,但仍身疼、咳喘、吐白痰、口干思飲,苔白舌尖紅,脈滑數。證屬外寒里熱、肺氣不宜,治以解表清里、宣肺降逆,與麻杏甘石湯:

麻黃18克杏仁10克炙甘草10克生石膏45克半夏12

結果:上藥服二劑,汗出及喘減。繼以桑杏湯加減,服六劑諸癥已。









五、越婢湯

【方劑組成】麻黃18克石膏45100克生姜9 炙甘草6克大棗5

【方解】此亦同麻杏甘石湯,為外邪內熱的治劑。但無杏仁則治喘的作用較弱,但有生姜大棗則健胃逐水的作用加強,余則大同小異。

《金匱要略·水氣病》第21條:風水,惡風,一身悉腫,脈浮不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之。

注解:外邪而又水腫者謂風水。惡風、脈浮為外邪;一身盡腫為水氣。續自汗出無大熱,與麻杏甘石湯證的汗出無大熱者同。津液未至虛損故不渴,宜越婢湯主之。

按:水氣在表,法當發汗,但津液虛損者不可發汗,故《金匱要略》有渴而下利,小便數者,皆不可發汗之戒。脈浮不渴,正是本方發汗的關鍵,后世誤于石膏治渴,而把脈浮不渴,改為脈浮而渴,大錯。其實石膏除熱并不一定渴,口舌干而煩躁者即可用之。若真大渴欲飲,乃津液傷損之候,須合用人參方能有濟,詳見白虎加人參湯條,互參自明。又《金匱要略·水氣病》篇對于風水是這樣說的:風水,其脈自浮,外證骨節疼煩,惡風。本條所述以續自汗出,故骨節不疼。若無汗而疼煩,當屬大青龍湯證,而不可與本方,須知。

【辨證要點】周身浮腫、脈浮、惡風者。

【驗案】佟某,男性,63歲,初診日期:196576日。因慢性腎炎住某醫院,治療三月效果不佳,尿蛋白波動在(++)(+++)之間,無奈要求服中藥治療。四肢及顏面皆腫,皮膚灰黑,腹大臍平,近幾日不能飲食,小便量少,汗出不惡寒,苔白膩,脈沉細。此屬水飲內停,外邪不解,郁久化熱,為越婢湯方證:

麻黃12克生姜10克大棗4枚生石膏45克炙甘草6克大棗5

結果:上藥服一劑,小便即增多,喜進飲食,繼服20余劑,浮腫、腹水消,尿蛋白(),病愈出院。









六、越婢加術湯

【方劑組成】麻黃18克石膏45-100克生姜9克炙甘草6克大棗5枚白術12

【方解】此于越婢湯加利小便逐濕痹的術,故治越婢湯證而小便不利或濕痹痛者。

《金匱要略·水氣病》第5條:里水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水。假令小便自利,此亡津液,故令渴也,越婢加術湯主之。

注解:黃腫,指水腫微發黃色,為水因熱蒸之象,不是黃疸。一身面目黃腫,謂全身以及面目俱發黃腫。脈沉為里有水飲之應,小便不利則水不得排泄而外溢,故令病水。假使小便頻利,此亡津液,則只能病渴而不能病水。病水者越婢加術湯主之。

按:《金匱要略·水氣病》篇只有風水、皮水、正水、石水和黃汗五種,本條的里水是就病水的原因說的,亦即對風氣相擊的風水說的。風水可說是外因,此則由于小便不利為內因,故以里水別之。注家改為皮水,值得考究。實踐證明,本方所主水腫證,亦以腎機能障礙而致者為多,對于腎炎患者的水腫和腹水屢試皆驗,尤其令人驚異者,不但水腫消除,即使腎炎本病亦得到徹底治愈。

《金匱要略·水氣病》第23條:里水,越婢加術湯主之;甘草麻黃湯亦主之。

注解:就治里水這一點。則越婢加術湯和甘草麻黃湯均有應用的機會,但并不同主一證,臨證時宜依證選其一而用之。

《金匱要略·中風歷節病》附方:《千金方》越婢加術湯,治肉極,熱則身體津脫,腠理開,汗大泄,厲風氣,下焦腳弱。

【注解】肉變色多汗謂肉極;痛引肩背不可以動轉謂為厲風,下焦腳弱即腳氣一類病。

按:實踐證明,越婢加術附湯治腰腳麻痹、下肢痿弱、以及關節疼痛而有水氣留滯者有驗,故《千金方》所謂厲風氣,下焦腳弱之治,宜越婢加術附湯為是。然肉極之證宜本方可信。

【辨證要點】越婢加術湯用于越婢湯方證見小便不利、或濕痹痛者。

【驗案】宋某,男性,19歲,病歷號183376,1966

318日初診。半月來發燒,服APc熱不退,漸出現眼瞼浮腫,經某醫院檢查尿蛋白++++、紅血球滿視野,管型24,囑住院治療。因無錢,經人介紹而來門診治療。癥見:頭面及四肢浮腫,頭痛發熱(T38385),小便少,甚則一日一行,苔白膩.脈沉滑。此屬外寒里飲,治以解表利水。予越婢加術湯;

麻黃12克生姜10克大棗4枚炙甘草6克生石膏45克蒼術12

結果:上藥服二劑后,浮腫大減,尿量增多,三劑后腫全消,六劑后尿蛋白減為+。因出現腰痛,合服柴胡桂枝干姜湯,不及一月尿蛋白即轉為陰性。休息一月即參加工作。1966126日復查尿常規全部正常。









七、越婢加半夏湯

【方劑組成】麻黃18克生姜9克炙甘草6克大棗5枚生石膏45100克半夏15

【方解】此于越婢湯更加逐飲下氣的半夏,故治越婢湯證而有痰飲、咳逆上氣者。

《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第13條:咳而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀,脈浮大者,越婢加半夏湯主

注解:熱壅飲逆復兼外邪,故咳而上氣,則為肺脹。其人喘,目如脫狀,亦邪逆氣壅所致。脈浮大為外邪內熱之應,故以越婢加半夏湯主之。

按:肺脹為病名,《金匱要略》日:上氣,喘而躁者,屬肺脹??梢姺蚊浖粗干蠚饪饶?、喘而躁急的證候。曾以本方用于咳逆喘急、目突如脫者,確實有驗。

【辨證要點】越婢湯證兼見咳逆上氣、兩目發脹或頭痛

【驗案】詹某,女性,39歲,病歷號132122,19641012日初診。昨晚受涼,咽痛,咳喘,喉中痰鳴,服氨茶堿兩片喘稍緩解,但仍咳重,咳則兩眼發脹、頭痛,自感呼吸不暢,苔白膩.脈浮弦。此屬外寒內熱而致肺氣不降,治以散寒清熱,與越婢加半夏湯:

麻黃12克生石膏45克炙甘草6克大棗5枚半夏12克杏仁lO

結果:上藥服二劑咳喘減、咽痛、目脹、頭痛已,繼服二劑諸癥皆消。









八、麻黃甘草湯

【方劑組成】甘草6克麻黃12

【用法】以水先煮麻黃,去上沫,內甘草,煮取一杯。溫服,重覆汗出。不汗再服。慎風寒。

【方解】此于麻黃湯去桂枝、杏仁,而增麻黃、甘草的用量,雖以發汗解表,但無桂枝則不治身疼,無杏仁則治喘的作用亦比較減弱。

注解:見越婢加術湯方?!颈孀C要點】浮腫表實無汗者。









九、麻黃附子甘草湯

【方劑組成】麻黃6克炙甘草6克炮附子3

【用法】煎服法同上方。

【方解】此于甘草麻黃湯加附子,故治甘草麻黃湯證而陷于陰證者。麻黃只取原量之半,亦以少陰病宜微發汗之因。

【仲景對本方證的論述】

《傷寒論》第302條:少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發汗,以二三日無里證,故微發汗也。

注解:少陰病,初得二三日的時期內,以不傳里并發太陰病的里證為常,故宜麻黃附子甘草微發汗以解表。

按:體弱或老年人若患傷寒或感冒,往往發作少陰病,以其在表的時間甚暫,二三日后即常傳里而并發嘔吐、下利的太陰病,此所謂得之二三日無里證。而以麻黃附子甘草湯微發汗,可見此二三日時純屬表證甚明。二三日后傳里,而始有里證,但不是說少陰病根本屬里。

【辨證要點】表虛寒證見惡寒、無汗、脈微細。

【驗案】許某,男性,47歲,病歷號3752,197854日初診。右頭痛兩天,自感無精神,兩手逆冷,惡寒無汗、口中和,不思飲,舌質淡,苔薄白,脈沉細,咽紅多濾泡增生。此屬虛寒表證,治以溫陽解表,與麻黃附子甘草湯加味:

麻黃10克制附子10克炙甘草6克川芎10

結果:上藥服一煎.微汗出,頭痛解,末再服藥,調養兩日,精神如常。









十、麻黃附子湯

【方劑組成】麻黃9克炙甘草6克炮附子3

【方解】此即麻黃附子甘草湯而增量麻黃,亦和桂枝去芍藥加附子湯與桂枝附子湯的關系同,亦只增一二味藥用量而已,似無另立方名的必要,不過上方是為少陰病微發汗,麻黃的用量須??;本方是為發散水氣,麻黃的用量須大,制因證異,豈可茍同,學制方者,宜留意于此。

《金匱要略·水氣病》第24條:水之為病,其脈沉小屬少陰,浮者為風,無水虛脹者為氣。水發其汗即已。脈沉者,宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯。

注解:水腫的疾病,其脈沉小,則屬少陰證。不沉小而浮,則為前述之水。若形似腫而內無水者,則為氣脹。水腫發汗即愈,脈沉小屬少陰者,宜麻黃附子湯;脈浮之風水者,宜杏子湯。

按:杏子湯未見,《金匱要略》注謂恐是麻黃杏仁甘草石膏湯;《醫宗金鑒》則謂甘草麻黃湯加杏仁。胡老認為若就風水的外證骨節疼痛,則以大青龍湯更較合理。

【辨證要點】少陰病兼見浮腫明顯、無汗惡寒者。




小道經方和大家讀傷寒啦~




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